a+ Medicina Diagnóstica

As doenças cardiovasculares são a maior causa de morbidade e mortalidade no Brasil e no mundo e o risco de seu desenvolvimento aumenta por conta de fatores como hipertensão arterial, tabagismo, idade, sexo masculino, sedentarismo, obesidade, diabetes mellitus e, claro, dislipidemias. Não por acaso, a grande maioria dos casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) decorre da doença aterosclerótica coronariana.

Dessa forma, os biomarcadores de risco cardiovascular incluem o clássico perfil lipídico (colesterol total, HDL - colesterol, LDL - colesterol, colesterol não HDL, VLDL - colesterol e triglicérides), as apolipoproteínas, a lipoproteína(a), a proteína Creativa (PCR) ultrassensível e a microalbuminúria. Já os marcadores usuais para avaliação da fase aguda da doença coronariana abrangem as troponinas, os peptídeos natriuréticos e também a PCR.

Marcadores de fase aguda da doença coronariana

Troponinas – Altamente específicas para detecção do dano celular, as troponinas cardíacas configuram o biomarcador de eleição para o diagnóstico do IAM. Estão presentes nos músculos cardíaco e esquelético e apresentam três subunidades: T (TnT), ligada à miosina, I (TnI), inibidora de actina, e C (TnC), ligada ao cálcio e reguladora de sua concentração. A TnT e a TnI, que são as subunidades dosadas no laboratório, são consideradas padrão - ouro no diagnóstico do IAM. Estão aumentadas no sangue de três a oito horas após o início dos sintomas e atingem o pico em 24 horas. Sua interpretação independe dos níveis de CK - MB e do eletrocardiograma, bastando um único valor elevado ou um valor de pico em dosagens seriadas para que o diagnóstico seja estabelecido.


Peptídeos natriuréticos – Neuro - hormônios que exercem importante papel na homeostase cardiovascular, os peptídeos natriuréticos compreendem o tipo A, ou ANP, liberado pelos átrios, o tipo B, cerebral, ou BNP, e o tipo C, ou CNP. Promovem diurese, natriurese, vasodilatação periférica, inibição do sistema renina - angiotensina e inibição da atividade simpática, elevando-se em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. O estiramento da musculatura cardíaca constitui-se no principal estímulo para a secreção de BNP.

As dosagens, tanto do BNP quanto do pró-BNP, permitem avaliar a gravidade da falência cardíaca, sendo úteis no manejo do portador de insuficiência cardíaca. Nas síndromes coronarianas agudas, por sua vez, esses marcadores se prestam para fins de avaliação prognóstica. O BNP contribui para a exclusão de um diagnóstico de insuficiência cardíaca, sobretudo nas situações de sintomas e sinais muito discretos ou diante de outras condições clínicas associadas, como doença pulmonar ou obesidade.

O limite superior do valor de referência do BNP, habitualmente recomendado para discriminar uma população normal daquela com insuficiência cardíaca, é de 100 pg/mL. Níveis abaixo de 100 pg/mL praticamente afastam a doença e valores acima de 400 pg/mL estão fortemente associados à insuficiência cardíaca. Para resultados entre 100 e 400 pg/mL, há necessidade da associação dos dados clínicos e do exame físico, com outros métodos diagnósticos, para a definição diagnóstica.

Uma vez que o BNP apresenta meia-vida curta, entre 15 e 20 minutos, trata-se de um parâmetro de extrema utilidade para a avaliação imediata nas mudanças na ativação do sistema de neuro-hormônios e no estado hemodinâmico, sobretudo em relação à sobrecarga ventricular. Quando os níveis de BNP não sofrem redução após as medidas terapêuticas, o fato, per si, indica mau prognóstico.



Marcadores de risco da doença coronariana

Perfil lipídico – O LDL - colesterol é calculado pela fórmula de Friedewald(abaixo), que, no entanto, não pode ser usada se o valor de triglicérides ultrapassar 400 mg/dL, quando é possível recorrer a métodos diretos.

LDL-colesterol = colesterol total – (HDL-colesterol + triglicérides/5),
na qual triglicérides/5 corresponde ao VLDL-colesterol.

Já o cálculo do colesterol não HDL estima o número total de partículas aterogênicas no plasma (VLDL + IDL + LDL) e correlaciona-se com os níveis de apolipoproteína B (apo B) em relação à estimativa da concentração de partículas aterogênicas. O colesterol não HDL é obtido pela subtração do colesterol total do HDL-colesterol.

Apolipoproteínas – A apo B é a principal apoproteína das lipoproteínas VLDL, IDL e LDL. A determinação da concentração da apo B permite uma boa estimativa do número dessas partículas no sangue, tendo utilidade na avaliação das moléculas de LDL pequenas e densas, que são fortemente aterogênicas. Vários estudos prospectivos demonstram que a apo B se iguala ao LDL na predição de risco. Já a apo A-I é a principal apoproteína presente na molécula do HDL-colesterol. A relação entre as apos B e A-I configura um parâmetro útil para avaliar o risco cardiovascular.

Lipoproteína(a) ou Lp(a) – A Lp(a) consiste em um marcador adicional para avaliação do risco cardiovascular e tem seu nível plasmático determinado, em grande parte, geneticamente. Recomenda-se sua dosagem em pessoas com alto risco para doença cardiovascular ou com história familiar de doença aterotrombótica.

Microalbuminúria – Evidências epidemiológicas indicam que a presença de microalbuminúria prediz maior morbidade e mortalidade cardiovascular, independentemente de outros fatores de risco.Por outro lado, mostra-se também associada a outros fatores, sendo um dos componentes da síndrome metabólica.

PCR ultrassensível – A PCR é uma proteína de fase aguda e um marcador inflamatório praticamente inexistente em pessoas hígidas. O teste se aplica à monitoração de inflamação aguda, isquemias, traumas e destruição de tecido ou, quando feito de forma seriada, se presta ao acompanhamento de infecção em pós-operatório e controla doenças inflamatórias e infecciosas. O ensaio ultrassensível consegue detectar níveis muito baixos e pequenas variações de concentração em dosagens seriadas, permitindo predizer eventos cardíacos futuros. Constitui-se ainda num bom marcador da presença de um evento necrótico no miocárdio, bem como de sua gravidade e extensão. Na vigência de IAM, níveis séricos elevados relacionam - se com maior extensão da área de necrose miocárdica.

Devido à sua alta sensibilidade, o exame pode ser utilizado para avaliar o risco cardiovascular independentemente de fatores já conhecidos. De qualquer modo, quando combinada a outros testes, essa dosagem ganha um efeito aditivo, aumentando o valor preditivo do cálculo do risco.

A avaliação de risco com o uso da PCR pode ser realizada por meio de duas determinações, separadas num intervalo de duas semanas, utilizando - se a média das duas dosagens.Se houver clara suspeita de inflamação / infecção aguda nesse período, a dosagem tem de ser feita de duas a quatro semanas após a resolução do quadro.

Vários estudos prospectivos indicam que níveis de PCR discretamente elevados estão presentes nos indivíduos com angina estável e instável, com risco para o desenvolvimento do IAM, em idosos com risco para doença arterial coronariana sintomática, em fumantes e em homens de meia - idade aparentemente saudáveis com risco para IAM ou AVC. Em mulheres, a PCR ultrassensível foi o preditor mais forte de risco para futuros eventos cardiovasculares.


PCR como indicador de risco cardiovascular

A V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia adotou o valor de PCR maior que 0,2 mg/dL como nível de corte para o estabelecimento do risco cardiovascular.