Conteúdo Médico: Avaliação da saúde óssea e cirurgia bariátrica

A cirurgia bariátrica é o tratamento mais efetivo para a obesidade grau 2 e 3, além de reduzir a prevalência e/ou gravidade de comorbidades como diabetes, hipertensão, dislipidemia, apneia do sono e até a mortalidade geral.

A perda de peso após procedimento bariátrico decorre de mecanismos restritivos e de má absorção, mas também de alterações hormonais. A redução do tecido gorduroso corporal compromete a aromatização do estrogênio e reduz hormônios sintetizados pelo adipócito, como a leptina e a adiponectina. As modificações anatômicas provocadas pela cirurgia induzem mudanças nos níveis de grelina, GLP-1 (glucagon like peptide - 1) e peptídeo YY, modificando o apetite e o controle glicêmico(1).

No entanto, estudos epidemiológicos revelam que a cirurgia bariátrica pode representar um fator de risco à massa óssea, pois está associada à perda de densidade mineral óssea e a aumento dos marcadores de remodelação(1).

A redução significativa de peso, por cirurgia ou não, tem relação com maior perda óssea avaliada pela densitometria por DXA em todos os sítios, exceto rádio, sendo mais significativa no colo e no fêmur total(2).

As técnicas cirúrgicas que associam mecanismos restritivos com redução da absorção de nutrientes, como o bypass gástrico com reconstrução em Y de Roux e o duodenal dwitch com derivação biliopancreática, apresentam maior risco futuro de fraturas osteoporóticas, em comparação à gastrectomia em manga (sleeve) ou à banda gástrica. Estudos feitos em longo prazo revelam que o risco de uma fratura osteoporótica maior (fêmur, coluna, rádio e úmero) pode dobrar em dez anos nesses pacientes(3,4,5,6)

As causas relacionadas à perda óssea pós-cirurgia bariátrica incluem (1):
  • Diminuição do estímulo da carga (peso) sobre o esqueleto, responsável por percentual significativo da diminuição da densidade mineral óssea vista em fêmures
  • Hiperparatiroidismo secundário à má absorção de cálcio, provocada pela alcalinização da câmara gástrica
  • Hipovitaminose D, muito prevalente nos obesos já no pré-operatório e que compromete a absorção ativa de cálcio no intestino delgado
  • Alteração da composição corporal, com perda concomitante de massa gorda e massa magra
  • Deficiências nutricionais
  • Alterações dos esteroides sexuais e de IGF-1

                                                                 

As diretrizes da American Society for Metabolic and Bariatric Surgery propõem um protocolo para a avaliação dos pacientes operados, incluindo exames laboratoriais periódicos relacionados ao metabolismo osteomineral, como cálcio, fósforo, albumina, PTH, 25(OH)D, calciúria de 24h, assim como densitometria óssea basal e após dois anos da intervenção(7,8). A avaliação da densidade mineral óssea prévia à cirurgia possibilita a identificação dos indivíduos que já apresentem osteopenia ou osteoporose, permitindo o eventual tratamento e a redução do risco de fraturas após o procedimento bariátrico.

A Endocrine Society sugere que pacientes submetidos a cirurgias com alteração da absorção intestinal submetam-se à densitometria e ao exame de composição corporal por DXA no pré-operatório e, a seguir, anualmente, até a estabilização da massa óssea(9). A avaliação da composição corporal permite o acompanhamento dos compartimentos de gordura, massa magra e densidade mineral total do esqueleto. 

Estratégias para promover a saúde óssea na cirurgia bariátrica(10) 
Antes da cirurgia:
- Medir 25(OH) vitamina D e tratar a hipovitaminose D
- Pedir densitometria óssea (DXA)
- Avaliar coluna toracolombar em indivíduos de risco para fratura vertebral
Após cirurgia:
- Citrato de cálcio para suplementara dieta, até 1200-1500 mg/dia
- Colecalciferol para manter 25(OH) vitamina D >30 ng/mL
- Ingestão proteica de 60-75 g/dia
- Atividade física: exercício aeróbico moderado por 150 min/semana + exercícios resistidos por duas a três vezes/semana


Embora a densitometria óssea por DXA seja uma das técnicas mais precisas para a medida da massa óssea, com coeficientes de variação entre 1% e 2%, a obesidade e a avaliação longitudinal de indivíduos que perderam peso são condições clínicas que elevam o erro de precisão do exame e representam um desafio diagnóstico.

Pacientes com IMC >30 ou com percentuais elevados de massa de gordura avaliados pela composição corporal por DXA apresentam coeficientes de variação de seus exames de densitometria superiores aos de indivíduos com IMC normal.

Para contornar essas limitações técnicas, é necessária a utilização de densitômetros de última geração, como o iDXA (GE™), que fornece imagens de alta resolução e faz medidas mais precisas em indivíduos obesos. Além do equipamento adequado e da realização de exames sequenciais sempre no mesmo densitômetro, outra exigência fundamental reside no uso de controles de qualidade (variação mínima significativa) específicos para a população com IMC elevado(11).

Conheça os diferenciais de a+ em densitometria óssea:
- Equipe exclusiva de endocrinologistas responsáveis pelo laudo e diagnóstico completo
- Análise do exame em conjunto com questionário direcionado para o metabolismo ósseo
- Protocolos definidos para adequado posicionamento e comparação entre exames
- Cálculo do tecido adiposo visceral nos exames de composição ccorporal por densitometria
- Qualidade do Grupo Fleury
- Uso de equipamentos modernos


Referências:

  • Chang S-H et al. The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis, 2003-2012. JAMA Surg 2014; 149(3) 275-87
  • Elaine W Yu et al. Bone Metabolism after Bariatric Surgery. JBMR 2014; 29 (7): 1507-18
  • Nakamura KM et al. Fracture risk after Bariatric Surgery: a population-based study. Osteoporos Int 2014; 25(1): 151-58
  • Rousseau C et al. Change in fracture risk and fracture pattern after bariatric surgery: nested case-control study. BMJ 2016; 354: i3794
  • Ko B-J et al. Relationship between Bariatric Surgery and Bone Mineral density: a Meta-Analysis. Obesity Surg 2016; 26(7):1414-21
  • Fashandi AZ et al. Bariatric surgery increases risk of bone fracture. Surgical Endoscopy 2018;32: 2650-55
  • Mechanick JI et al. Clinical Practice Guidelines. Endocr Pract 2019; 25 (12): 1346-59
  • Mechanick JI et al. Clinical Practice Guidelines – 2019 UpDate. Obesity 2020; 28(4): 1-58
  • David Heber D et al. Endocrine and Nutritional Management of the Post-Bariatric Surgery Patient: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010,  95 (11): 4823–43
  • Claudia Gagnon C and Schafer AL. Bone Health After Bariatric Surgery. J Bone Min Res Plus 2018; 2(3): 121-133
  • Knapp KM et al. Obesity increases precision errors in total body dual-energy x-ray absorptiometry measurements. J Clin Densitom 2015; 18: 209-16


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05/10/20

05 de outubro de 2020

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