Conteúdo Médico: Exames pré-natais

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Conteúdo Médico: Exames pré-natais

Do hemograma e da tipagem sanguínea, passando pelo rastreamento de infecções, até a pesquisa de pré-eclâmpsia e de anomalias fetais, saiba como a Medicina Diagnóstica pode contribuir para a manutenção de uma gestação saudável em cada trimestre gestacional.

O acompanhamento pré-natal é importante para o rastreamento e o tratamento adequado de condições de risco para a gestante e o feto, implicando exames de análises clínicas e ultrassonografia.

PRIMEIRO TRIMESTRE

Testes solicitados na primeira consulta de pré-natal

Hemograma completo
Tipagem sanguínea (ABO e Rh) e pesquisa de anticorpos irregulares*
Glicemia de jejum
Sorologias para a pesquisa de infecções
Dosagem de TSH** para rastrear doenças da tiroide
Colpocitologia oncótica
Urina tipo I e urocultura
Protoparasitológico de fezes

* Nas pacientes Rh-negativas, a pesquisa deve ser repetida mensalmente.

**O valor de referência do TSH depende da idade gestacional (1º trimestre: 0,1-2,5 µU/mL, 2º trimestre: 0,2-3,0 µU/mL, e 3º trimestre: 0,3-3,5 µU/mL).

Rastreamento de infecções

As infecções congênitas são causas relevantes de complicações durante o período pré-natal e, até mesmo, no pós-parto e na infância, aumentando a taxa de morbidade e mortalidade perinatal. A consulta pré-concepcional constitui o momento ideal para avaliar e tratar as doenças, bem como para prevenir as que contam com vacinas disponíveis. Apesar de haver diferenças nas recomendações, no Brasil, de modo geral, rastreiam-se hepatite B, rubéola, toxoplasmose, sífilis e infecção por HIV, com repetição da pesquisa destas duas últimas no terceiro trimestre e no momento do parto. Nas pacientes não imunes à toxoplasmose, a sorologia deve ser repetida em cada trimestre.

O rastreamento universal para o vírus da hepatite C é recomendado por algumas entidades médicas, já outras o preconizam somente para pacientes de grupo de risco, como usuárias de drogas. O rastreamento universal para citomegalovírus também não é recomendado, mas deve ser realizado em gestantes que trabalham nas áreas da saúde e educação infantil, bem como nas imunossuprimidas.

Exames utilizados para diagnóstico de infecções congênitas

Agente	Diagnóstico
	Materno	Fetal
Citomegalovírus	Sorológico, com detecção de IgM, IgG e avidez de IgG baixa (infecção aguda) ou avidez de IgG alta (crônica)	Amniocentese para identificação do vírus por RT-PCR no líquido amniótico, com idade gestacional >21 semanas e, pelo menos, quatro semanas após o provável momento de aquisição da infecção materna
HIV	Sorológico, baseado em uma etapa de triagem e uma confirmatória para os resultados reagentes, que deve ser feita com técnica molecular (PCR)	Não recomendado
Toxoplasma	Sorológico, com detecção de IgM, IgG e avidez de IgG baixa (infecção aguda) ou avidez de IgG alta (crônica)	Amniocentese para detecção do toxoplasma por PCR no líquido amniótico, com idade gestacional >18 semanas e, pelo menos, quatro semanas após o provável momento de aquisição da infecção
Treponema pallidum	Sorológico, por meio da combinação de testes treponêmicos e não treponêmicos (vide tabela). Podem ser utilizados testes rápidos no momento do parto	Não recomendado
Vírus da hepatite B	Sorológico, sendo os marcadores mais importantes o HBsAg, que confirma a presença da infecção, e o HBeAg, que permite inferir a presença ou a ausência de replicação viral	-
Vírus da rubéola	Sorológico, com detecção de IgM e IgG específicas	-
Zika*	Sorológico, pela pesquisa de anticorpos IgG e IgM, ou por teste molecular (PCR), que pode ser realizado em sangue e urina. Esses exames são recomendados para gestantes com sintomatologia sugestiva (síndrome exantemática) ou com diagnóstico ultrassonográfico de anomalias fetais ou, ainda, com parceiro com diagnóstico suspeito ou confirmado	Detecção do vírus por PCR no líquido amniótico, além dos achados à ultrassonografia. Contudo, a amniocentese deve ser indicada em casos selecionados, visto que ainda não há dados sobre os valores preditivos da PCR em cada idade gestacional nem sobre a correlação dos resultados com o risco de desenvolvimento de malformações, tampouco intervenção terapêutica após o diagnóstico

*Para todos os cenários, vale ressaltar a possibilidade de reatividade cruzada dos testes sorológicos, seja com anticorpos contra outros vírus, seja de origem inespecífica, o que dificulta a interpretação dos resultados. Já o teste molecular é bastante específico, embora tenha utilidade diagnóstica por período restrito após a aquisição da infecção.

O papel do teste de avidez para a interpretação das sorologias

Durante a gestação, muitas vezes a condução de cada caso depende do conhecimento do momento no qual ocorreu o quadro agudo. A presença de IgM no soro materno não confirma definitivamente a infecção aguda, além de poder ser uma reação cruzada com a IgM de outras infecções ou, ainda, a IgM persistente de uma infecção pregressa. Nesse contexto, tem valor significativo a pesquisa da avidez de IgG, que avalia a afinidade entre esse anticorpo e o antígeno, melhor estabelecendo a cronologia da infecção aguda.

Na prática, a presença de alta avidez permite definir se o episódio ocorreu há mais de 12 a 16 semanas e a baixa avidez pode indicar episódio mais recente, muito embora não baste para assegurar um quadro agudo, já que há fatores que interferem na maturação da IgG. O que realmente auxilia é a presença de alta avidez de IgG no primeiro trimestre, informação que exclui a hipótese de uma infecção durante a gravidez.

Interpretação dos testes sorológicos para sífilis

O Grupo Fleury realiza a sorologia para a detecção da infecção pelo treponema de acordo com a Portaria N° 2.012, do Ministério da Saúde, de 19/10/2016. As amostras são inicialmente submetidas a um teste treponêmico de quimioluminescência (CMIA), uma metodologia de alta sensibilidade e especificidade. Nesse sentido, fluxogramas diagnósticos que incluem essa técnica dispensam a técnica de FTA-Abs. A seguir, as amostras reagentes ao CMIA passam por um teste não treponêmico, o rapid plasm reagin (RPR), uma reação de floculação que equivale, na prática, ao tradicional VDRL, mas com maior sensibilidade. Se os resultados forem concordantes, o resultado final é liberado como reagente. Caso haja discordância, a confirmação pede um segundo imunoensaio treponêmico (EIE). A combinação dessas técnicas resulta na seguinte interpretação:

Treponêmico 1 (CMIA)	Não treponêmico (RPR)	Treponêmico 2 (EIE)	Resultado	Interpretação
Não reagente	Não realizado	Não realizado	Não reagente	Exame negativo para sífilis
Reagente	Reagente	Não realizado	Reagente	Exame positivo para sífilis, com evidência de atividade da doença, sobretudo – mas não exclusivamente – se o título de RPR for >1:8
Reagente	Não reagente	Reagente	Reagente	Um exame positivo para sífilis em duas técnicas treponêmicas distintas pode corresponder a uma infecção pregressa tratada ou não (“cicatriz sorológica”), a uma infecção primária inicial ou a uma reação cruzada (muito raro)
Reagente	Não reagente	Não reagente	Indeterminado	A positividade em apenas uma das técnicas treponêmicas pode indicar falso-positivo. Assim, é necessário considerar a repetição da sorologia em 15 dias e/ou a investigação de outras etiologias. A persistência desse perfil ao longo do seguimento confirma a falsa positividade de uma das técnicas treponêmicas e, com base na portaria, o resultado pode ser considerado negativo

Na prática, as técnicas de floculação (RPR e VDRL) devem ser solicitadas isoladamente – isto é, sem exame treponêmico – apenas para pacientes com diagnóstico prévio de sífilis, para fins de controle de tratamento. Nesse contexto, é fundamental executar o mesmo método usado ao

diagnóstico, uma vez que a diferença entre as metodologias resulta em titulações diferentes de anticorpos. Já as sorologias de pacientes com coinfecções e/ou imunodeficiências requerem interpretação individualizada, uma vez que podem apresentar comportamento particular. É importante ressaltar que, nas gestantes sem história prévia de tratamento de sífilis, a positividade dos testes não treponêmicos deve ser valorizada em qualquer título e motivar prescrição de terapia adequada como parte dos esforços para prevenir a transmissão vertical da doença.

Ultrassonografia

Trata-se de um recurso importantíssimo para a identificação de fatores de risco que possam afetar a evolução da gravidez. No primeiro trimestre, a ultrassonografia deve ser feita rotineiramente nos seguintes períodos gestacionais:

- De 7 a 9 semanas: ultrassonografia obstétrica transvaginal. Mostra se a gestação é intrauterina, determina a idade gestacional e o número de embriões, avalia a corionicidade e verifica a vitalidade do feto. Também permite diagnosticar a presença de hematomas e descolamentos ovulares e estudar as regiões dos anexos.

- De 11 semanas e 3 dias a 13 semanas e 6 dias: ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre com Doppler. Indicada para o rastreamento de cromossomopatias e malformações fetais, mensura o comprimento crânio-nádegas (CCN) e permite a datação da gestação por meio da medida do CCN, com erro estimado de aproximadamente sete dias. A medida da translucência nucal e de outros parâmetros fetais, como presença de osso nasal, ducto venoso com onda a ausente ou reversa e regurgitação tricúspide, possibilita calcular a probabilidade de cromossomopatias, como a trissomia do 21.

Perfil bioquímico associado à ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre com dopplervelocimentia das artérias uterinas e umbilical

No primeiro trimestre de gestação, é possível fazer o rastreamento bioquímico ampliado, que consiste na dosagem da fração livre de beta-hCG sérica (beta-hCG free), da proteína A plasmática associada à gestação (PAPP-A) e do fator de crescimento placentário (PlGF), combinada à aferição da pressão arterial materna e à ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre. Os dados clínicos maternos, ultrassonográficos e bioquímicos têm utilidade para a identificação de gestantes com risco aumentado para síndromes genéticas, pré-eclâmpsia e restrição de crescimento fetal.

A combinação da ultrassonografia com a bioquímica é o método mais sensível para a determinação de risco de alterações cromossômicas na gestação, atingindo 90% de sensibilidade. O rastreamento combinado está indicado entre 11 semanas e 3 dias e 13 semanas e 6 dias de gestação. A coleta do sangue materno pode ser realizada antes da ultrassonografia morfológica do primeiro trimestre com Doppler a partir de 10 semanas.

NIPT e NIPT ampliado

O NIPT (non-invasive prenatal testing, na sigla em ingês) é um teste de triagem pré-natal não invasivo, feito a partir de amostra de sangue materno. O teste identifica DNA fetal livre na circulação materna e avalia o risco de síndromes genéticas, como trissomia do cromossomo 21 (síndrome de Down), trissomia do 18 (síndrome de Edwards), trissomia do 13 (síndrome de Patau) e alterações dos cromossomos sexuais: monossomia do X (síndrome de Turner), XXY (síndrome de Klinefelter), XXX e XYY. As taxas de detecção alcançam 98% para as trissomias do 21, 18 e 13, com baixos índices de falso-positivos.

A versão ampliada do teste analisa todos os cromossomos e, além das síndromes detectadas pelo NIPT convencional, avalia o risco de síndromes genéticas mais raras: deleção 1p36, síndrome de Wolf-Hirschhorn (microdeleção 4p16.3), síndrome de Cri-Du-Chat (microdeleção 5p15.2), síndrome de Angelman (microdeleção 15q11.2) e síndrome de DiGeorge (microdeleção 22q11.2).

O NIPT pode ser feito em todas as gestações, mas há alguns fatores de risco que constituem indicação para o teste:

- Idade materna igual ou superior a 35 anos

- Translucência nucal aumentada (TN <3,5 mm)

- Gestação anterior acometida por aneuploidias avaliadas pelo NIPT

- Pais com translocação robertsoniana balanceada, com risco aumentado de trissomia do 21 ou do 13

- Rastreamento combinado com risco final de até 1 em 1.000

Não existem recomendações de sociedades médicas para a realização do NIPT ampliado. O teste poderia ser reservado para casos de restrição do crescimento fetal abaixo do percentil 3, de cardiopatia fetal cornotruncal, pela associação com síndrome de DiGeorge (deleção 22q11.2), ou nos casos de NIPT inconclusivo por alteração em alguma parte do genoma, quando a gestante não aceita fazer o procedimento invasivo, que seria a melhor indicação.

A idade gestacional da coleta do NIPT ou do NIPT ampliado deve ser sempre a partir de 10 semanas.

SEGUNDO TRIMESTRE

Análises clínicas

- Repetição da sorologia para toxoplasmose nas gestantes suscetíveis.

- Rastreamento do diabetes mellitus gestacional: as gestantes com glicemia inferior a 92 mg/dL, coletada na primeira consulta de pré-natal, devem ser submetidas ao teste de tolerância oral à glicose com 75 g entre 24 e 28 semanas gestacionais. As dosagens precisam ser feitas em jejum e aos 60 e 120 minutos após a ingestão da glicose.

Ultrassonografia

Constitui Importante recurso diagnóstico no segundo trimestre de gestação para a avaliação da morfologia fetal. A ultrassonografia morfológica do segundo trimestre com Doppler deve ser realizada entre 20 e 24 semanas, com avaliação do colo uterino pela via transvaginal.

O exame avalia crescimento, vitalidade, morfologia do feto, placenta, cordão umbilical e colo uterino. A sensibilidade para malformação varia de 60% a 85%, com especificidade de 99% e valor preditivo positivo de 89%.

Ecocardiograma fetal

As cardiopatias congênitas ocorrem numa frequência de até 8,5:1.000 nascidos vivos. Entre os fetos com cardiopatia, há os que necessitarão de cuidados intensivos e/ou cirurgia cardíaca ao nascimento. Alguns fatores detectados no pré-natal aumentam o risco e a probabilidade dessas condições, embora a grande maioria dos casos de alterações cardíacas não tenha relação com nenhum fator de risco, tornando-o um exame importante, inclusive em gestantes de baixo risco.

O coração fetal deve ser rotineiramente submetido a uma análise básica por meio da ultrassonografia obstétrica, que funciona como triagem para o ecocardiograma fetal completo. O objetivo do exame, que deve ser realizado idealmente entre 24 e 28 semanas, geralmente após o ultrassom morfológico do segundo trimestre, é avaliar a anatomia, a funcionalidade e o ritmo cardíaco do feto, podendo, assim, proporcionar à família e ao obstetra um melhor planejamento da gravidez, incluindo a via de parto e a estrutura hospitalar em que este deverá ocorrer.

Uma das principais indicações para o ecocardiograma fetal é a presença de conceptos anteriores com cardiopatia congênita, que se associa com risco de nova malformação entre 2% e 5%. Nas gestantes previamente diabéticas, a incidência de cardiopatia congênita aumenta em cinco vezes em relação às não diabéticas.

Fatores de risco para cardiopatias congênitas

Maternos	Fetais
- Doença autoimune (anti-La e anti-Ro) - Doença metabólica (diabetes, fenilcetonúria) - Exposição a agentes teratogênicos - Fertilização in vitro - Gestação anterior ou história familiar de síndromes como a DiGeorge ou trissomias - História familiar de cardiopatia congênita - Idade materna (>35 anos)	- Translucência nucal >3,5 mm - Alteração do ritmo cardíaco - Alterações extracardíacas no ultrassom - Gestação gemelar monocoriônica - Hidropsia não imune - Suspeita de alteração cardíaca no ultrassom - Suspeita de cromossomopatia

Ressonância magnética

O exame pode ser utilizado para avaliação do cérebro e coluna fetal, bem como de anormalidades torácicas, abdominais e cervicais, como técnica complementar à ultrassonografia. Permite flagrar as alterações morfológicas do sistema nervoso central em desenvolvimento, configurando ferramenta valiosa no pré-natal, em especial quando o estudo ultrassonográfico mostra-se duvidoso ou limitado pela apresentação do feto ou por acentuado oligoâmnio. Em comparação à ultrassonografia (US), a ressonância magnética (RM) faz uma melhor avaliação de áreas como o córtex, os ventrículos, o espaço subaracnoide, o corpo caloso e as estruturas da fossa posterior.

Um exemplo da aplicação da RM fetal está na complementação diagnóstica diante de microcefalia diagnosticada à US fetal, associada a malformações no contexto clínico de infecção por Zika vírus, com o objetivo de avaliar a extensão do acometimento cerebral.

A maioria dos estudos experimentais não demonstrou efeitos colaterais deletérios em embriões em desenvolvimento que tenham sido submetidos ao exame após 21 semanas de gestação. Diante disso, costuma-se solicitar a RM fetal uma vez finda a organogênese, ou seja, no segundo e terceiro trimestres, quando o exame não representa nenhum risco conhecido para o feto. A utilização de contraste endovenoso ou sedação é dispensável.

A RM também pode ser utilizada para complementar a US em casos de placenta prévia e acretismo placentário. O objetivo é avaliar a profundidade de invasão e extensão lateral da invasão do miométrio na placenta acreta, sobretudo nos casos com placenta posterior. A sensibilidade e a especificidade da ressonância se comparam às da ultrassonografia, mas o exame não deve ser o inicial para a investigação de suspeita de acretismo placentário.

De acordo com consenso publicado em 2020 pela Sociedade Europeia de Radiologia Urogenital, em conjunto com a Sociedade de Radiologia Abdominal, preconiza-se a realização da RM para a pesquisa do acretismo placentário entre 28 e 32 semanas. Entretanto, caso haja necessidade, o exame pode ser feito fora do intervalo recomendado. Sabe-se, porém, que a acurácia diagnóstica do método para predizer alterações de inserção da placenta diminui antes de 24 semanas.

Biomarcadores para pré-eclâmpsia

A pesquisa do fator de crescimento placentário (PlGF) e do subtipo solúvel do receptor de membrana 1 do VEGF (sFlt-1) pode ser utilizada para auxiliar o diagnóstico de pré-eclâmpsia (PE) e o prognóstico da doença em curto prazo em gestantes com suspeita de PE e gravidez de feto único a partir de 20 semanas de gestação. Em mulheres que desenvolvem PE, os níveis de sFlt-1 são elevados e os de PlGF, reduzidos em relação à gestação normal, mesmo antes de ocorrerem sintomas clínicos.

Em pacientes com diagnóstico confirmado de PE e idade gestacional inferior a 34 semanas, a avaliação da relação sFlt-1/PlGF permite estratificar o risco de desenvolvimento da condição em até 14 dias após o exame de complicações maternas associadas às formas graves de PE, como síndrome HELLP, edema pulmonar, hemorragia cerebral, eclâmpsia e insuficiência renal, complicações fetais – entre as quais restrição de crescimento e diástole zero em artéria umbilical – e agravamento da condição clínica, exigindo a antecipação do parto.

TERCEIRO TRIMESTRE

Análises clínicas

- Repetição da sorologia para toxoplasmose nas gestantes suscetíveis.

- Repetição da sorologias para sífilis e infecção por HIV, que deve ser feita entre 28 e 32 semanas e no momento do parto.

Pesquisa de estreptococo do grupo B

Os índices de colonização pelo Streptococcus agalactiae (GBS ou estreptococo beta-hemolítico do grupo B de Lancefield) em gestantes variam de 10% a 30%. Assim, recomenda-se proceder à pesquisa desse patógeno, que pode ser realizada pelo cultivo em meios de cultura seletivos ou pela PCR em tempo real, técnica 15% mais sensível do que a cultura. A coleta deve ser feita, de preferência, entre 35 e 37 semanas gestacionais, quando exibe os melhores valores preditivos negativo (97%) e positivo (85%). Para que a sensibilidade máxima na detecção da colonização seja obtida, deve-se colher duas amostras, uma do introito vaginal e outra do reto. Não há necessidade de tratar precocemente as gestantes colonizadas, mas, sim, de implementar a profilaxia no início do trabalho de parto.

Fatores de risco para infecção neonatal por GBS:

- Febre intraparto (temperatura axilar acima de 38°C)

- Bacteriúria por GBS na gestação atual*

- Prematuridade (menos de 37 semanas)

- Crianças nascidas de mães com idade inferior a 20 anos

- História de infecção do recém-nascido por GBS na gestação anterior*

- Tempo de ruptura de membrana prolongado (acima de 18 horas)

*Indicação absoluta de quimioprofilaxia

Os fatores de riscos são utilizados como indicação de profilaxia somente na ausência do conhecimento da pesquisa do GBS, exceto os marcados com asterico, que já têm indicação de profilaxia intraparto independentemente do status de colonização materna atual.

Ultrassonografia

A ultrassonografia morfológica do terceiro trimestre com Doppler deve ser realizada entre 34 e 37 semanas de gestação. O objetivo principal do exame é estudar o crescimento fetal e o volume de líquido amniótico. Nessa fase, o exame também avalia estruturas fetais que não foram visualizadas no estudo morfológico do segundo trimestre e diagnostica eventuais malformações de manifestação tardia, como as renais e do sistema nervoso central, além de fazer o estudo tridimensional do feto.

A associação do Doppler permite avaliar as artérias umbilicais e uterinas, assim como a artéria cerebral média. A dopplervelocimetria tem ainda importante papel no seguimento da gestação de alto risco para avaliar a vitalidade fetal, em associação com o perfil biofísico. O exame possui valor preditivo na avaliação do bem-estar fetal após 24 semanas. Em caso de alterações, como centralização da circulação fetal ou ausência de fluxo diastólico na artéria umbilical, os achados dopplervelocimétricos devem ser interpretados caso a caso e associados a outros métodos, como a cardiotocografia computadorizada.

Assessoria Médica

Dra. Ana Beatriz Andreo

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Dra. Flávia Barbosa

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Dr. Pedro Saddi

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Dra. Wanda Iwakami Caldana

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Ecocardiograma Fetal

Dr. Leandro Alves Freire

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