a+ Medicina Diagnóstica

A Medicina Reprodutiva evoluiu muito no entendimento das causas de infertilidade feminina e masculina. Atualmente, já está comprovado que os casos podem ser exclusivamente femininos, exclusivamente masculinos ou, mais frequentemente, mistos.

Pode-se definir a infertilidade conjugal como a incapacidade de um casal engravidar após o período de 12 meses com relações sexuais bem distribuídas ao longo do ciclo menstrual e desprotegidas de métodos contraceptivos. Considera-se infertilidade primária a queixa de casais que nunca tiveram filhos ou infertilidade secundária quando o casal já tem filhos, porém encontra dificuldade para engravidar novamente.

Na avaliação da infertilidade conjugal, deve-se compreender que o casal funciona como uma unidade e, dessa forma, tanto o potencial feminino como o masculino devem ser igualmente investigados pelo médico-assistente. Nesta oportunidade, vamos tratar da abordagem diagnóstica da mulher infértil.

A investigação essencial do potencial reprodutivo feminino pode ser realizada, na maioria das mulheres, dentro de um único ciclo menstrual. Isso gera um dinamismo maior na avaliação clínica e uma consequente redução da ansiedade e do estresse conjugal. A paciente não deve estar em uso de medicamentos que levem a alterações hormonais. A citopatologia de colo uterino precisa estar sempre atualizada. O exame físico feminino e ginecológico pode trazer informações úteis, mas os testes complementares são imprescindíveis para uma correta avaliação.

Lista de exames solicitados para avaliação da fertilidade feminina de acordo com os dias de ciclo menstrual regular de 28 dias

DC: dia do ciclo; NE: não especificado – qualquer época do ciclo

* Dentro do Grupo Fleury, esses exames são realizados somente no Fleury Medicina e Saúde.

Como pedir os exames

1. Perfil hormonal para mulheres com ciclos regulares: FSH, LH, estradiol, prolactina e TSH. Realizar os exames pela manhã, com jejum mínimo de quatro horas.

2. Perfil hormonal para mulheres com ciclos irregulares: FSH, LH, estradiol, prolactina, TSH, 17-hidroxiprogesterona, androstenediona, testosterona total, cortisol, SDHEA, DHEA, glicemia de jejum e insulina em jejum. Realizar os exames no início do ciclo, com jejum de 8 horas, pela manhã.

3. Hormônio antimülleriano: apresenta pouca variação durante o ciclo menstrual, mas deve ser solicitado preferencialmente durante a fase folicular inicial e sem o uso de métodos contraceptivos hormonais ou tratamentos de bloqueio hormonal para doenças como endometriose, adenomiose etc.

4. Sorologias completas (validade de seis meses): hepatite B, hepatite C, HIV I/II, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, sífilis e HTLV I/II e sarampo. Solicitar sorologia para Zika vírus IgM ao iniciar o tratamento reprodutivo, com validade de 30 dias apenas.

5. Cariótipo: pode ser pedido rotineiramente ou somente diante de abortamento de repetição, mais de duas falhas de implantação embrionária, má resposta ao tratamento hormonal, suspeita clínica de síndromes genéticas e falência ovariana prematura (nesse caso, pedir pesquisa de X frágil por PCR).

6. Histerossalpingografia*: ainda o melhor exame para avaliar a função tubária e estimar a competência do trato reprodutivo feminino, a fim de alcançar uma gravidez natural ou após tratamento com inseminação intrauterina. Não solicitar esse exame quando houver diagnóstico atual de hidrossalpinge pelo risco de abscesso tubo-ovariano por agudização de moléstia inflamatória pélvica.

7. Histeroscopia diagnóstica*: indicada diante de suspeita de alteração na cavidade endometrial, como pólipos, mioma submucoso e sinéquias ou na presença de abortamento ou de falhas repetidas de implantação embrionária.

8. Ultrassonografia transvaginal: a realização do exame na fase folicular final do ciclo menstrual favorece uma melhor observação da cavidade endometrial (o endométrio trilaminar permite visualizar pólipos, sinéquias e miomas submucosos) e a constatação da presença ou ausência de folículo dominante nos ovários. Se houver suspeita de endometriose, a ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética da pelve, realizadas após preparo intestinal, constituem métodos com maior sensibilidade para a pesquisa da doença e o mapeamento das lesões, além de maior acurácia para o diagnóstico de lesões intestinais e retrocervicais.

9. Pesquisa de trombofilias: anticorpos anticardiolipina (IgG, IgM, IgA), anticoagulante lúpico, FAN, antitrombina III, mutação do gene da protrombina, proteína S, proteína C funcional, fator V de Leiden, anticorpo antibeta 2-glicoproteína 1 IgM/IgG, homocisteína e coagulograma. Esses exames devem ser solicitados caso a paciente apresente histórico clínico prévio de trombose venosa profunda ou abortamento/falha de implantação embrionária de repetição.

* Dentro do Grupo Fleury, esses exames são realizados somente no Fleury Medicina e Saúde.

Referências bibliográficas

1. Speroff L, Fritz M. Clinical gynecologic endocrinology and infertility, 7.ed. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p.1013-67.

2. American Society for Reproductive Medicine. Five things physicians and patients should question. Philadelphia: ABIM Foundation; 2013 [cited 2014 15 de junho]. Disponível em: http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-society-for-reproductive-

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3. World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 5a ed. Geneva: World Health Organization; 2010.

4. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. An update on the clinical assessment of the infertile male. [corrected]. Clinics (Sao Paulo). 2011;66(4):691-700.

5. Bhasin S. Approach to the infertile man. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(6):1995-2004.

6. Lipshultz LI, Howards SS, Niederberger C. Infertility in the male. 4ª ed. New York: Cambridge

University; 2009.

Consultoria médica

Dr. Daniel Suslik Zylbersztejn

Médico coordenador do Fleury Fertilidade – Centro de Medicina Reprodutiva do Grupo Fleury
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