a+ Medicina Diagnóstica

O teste ergométrico (prova de esforço) é um dos exames mais conhecidos e difundidos na prática cardiológica há mais de cem anos, com importante papel no diagnóstico e na avaliação de condições clínicas, na reprodução e na correlação de sintomas ao exercício, na avaliação da capacidade física e das terapêuticas instituídas e ainda como instrumento para a avaliação prognóstica dos pacientes. No Brasil, caracteriza-se como um recurso de fácil execução, não oneroso e amplamente disseminado, podendo ser aplicado isoladamente ou combinado com outras técnicas, como a análise dos gases respiratórios (ergoespirometria) e de imagens (ecocardiograma de esforço e cintilografia de perfusão miocárdica)¹. Configura-se, portanto, como um exame acessível a boa parte de nossa população e, dessa maneira, entra também na avaliação pré-operatória de pacientes que serão submetidos a procedimento cardíacos ou não.

Estima-se que ocorram atualmente no Brasil cerca de 3 milhões de procedimentos cirúrgicos ao ano, com uma taxa de mortalidade ao redor de 2,7%². A morbidade e a mortalidade observadas nas cirurgias decorrem, em boa parte, das complicações cardiovasculares relacionadas à isquemia miocárdica, principalmente nas intervenções vasculares de aorta e ramos. Contribuem ainda para essa situação o desenvolvimento tecnológico de técnicas cirúrgicas e anestésicas continuadas e a longevidade da população, o que permite que pacientes mais idosos e com mais morbidades sejam submetidos à realização de cirurgias, com aumento do risco de complicações³. Assim, torna-se cada vez mais necessária a realização de avaliação pré-operatória de risco cirúrgico pormenorizada para a população idosa.

A avaliação pré-operatória cardiológica baseia-se na estratificação de risco cardiovascular pré-procedimento, reconhecendo o paciente como uma pessoa com maiores chances de desenvolver complicações cardiovasculares durante o período pré-operatório. Isso é feito por avaliação clínica com anamnese, exame físico e testes complementares apropriados e utilizados com critério e aplicação de escores de risco e índices como os de Goldman, Destsky, American College of Physician, Lee e Emapo, entre outros⁴. Além de estimar o risco cardiovascular, a avaliação pré-operatória cardiológica visa à compensação da doença de base, à otimização de fármacos para o tratamento, ao delineamento de procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos antes da cirurgia e ainda à orientação de práticas e cuidados necessários para o paciente em particular, de maneira individualizada, durante o período perioperatório.⁴

A indicação de exames subsidiários no contexto da avaliação pré-operatória também apresenta aspecto pormenorizado e pessoal para cada paciente, necessitando considerar suas comorbidades e doenças cardíacas prévias e existentes, bem como o tipo e o porte da cirurgia. Esses aspectos ajudam a estimar o risco intrínseco intraoperatório de eventos cardiovasculares (morte e infarto não fatal), o qual, para cirurgias não cardíacas, pode ser categorizado conforme a tabela 1⁵ :

Tabela 1 – Classificação de risco cardiovascular intrínseco conforme procedimento cirúrgico

Modificado de: Fischer et al.

O teste ergométrico se baseia no uso de protocolos determinados, que são aplicados por meio da realização de exercício físico em um ergômetro – no Brasil, sobretudo esteira ou bicicleta –, com o objetivo geral de submeter o indivíduo a um estresse físico programado e personalizado para avaliar as respostas clínicas, hemodinâmicas, eletrocardiográficas e metabólicas obtidas durante e após o esforço. Tais respostas correspondem, em resumo, à avaliação global do sistema cardiovascular diante do estresse físico⁶. Em nosso país, os protocolos em esteira mais utilizados são os de Ellestad, Bruce, Bruce modificado e de rampa⁷.

No contexto do uso da ergometria na avaliação pré-operatória analisada por diversos estudos desde a década de 1980 até a atualidade, destacam-se, como variáveis passíveis de avaliação, a pesquisa de doença arterial coronariana (DAC), a ocorrência de arritmias ventriculares complexas esforço-induzidas, o comportamento da pressão arterial e da frequência cardíaca diante do esforço e a análise objetiva da capacidade física⁷.

A pesquisa, a detecção e a avaliação de DAC (conhecida ou não) representam a maior parte das indicações do teste ergométrico na atualidade⁸, que apresenta sensibilidade de 68% e especificidade de 77% para essa finalidade. A detecção de isquemia miocárdica durante o exame decorre do desbalanço entre oferta de oxigênio e demanda, gerando alterações eletrocardiográficas, clínicas e hemodinâmicas no decorrer da prova. Contudo, na fisiopatologia do infarto perioperatório, nota-se que este difere em parte do infarto espontâneo e habitual: apenas metade dos casos dá-se por ruptura de placa, enquanto o restante acontece em consequência da diminuição da oferta de sangue para o miocárdio por anemia aguda e perda de fluidos e por aumento do consumo gerado por taquicardia e hipertensão arterial.

Há racionalidade na hipótese de que o teste ergométrico poderia detectar os pacientes com risco cardiovascular intraoperatório pela detecção de anormalidades durante o exame. Mas não é o que se observa na prática – em pacientes com baixa probabilidade pré-teste de DAC, o valor preditivo positivo para detecção diminui. Ou seja, para indivíduos de baixo risco pela avaliação clínica, o teste ergométrico não traria benefícios adicionais. Por outro lado, naqueles indivíduos que irão se submeter a procedimentos vasculares, com risco cardiovascular moderado e alto e, ainda, portadores de três ou mais fatores de risco, há benefício da realização do exame, com diminuição da mortalidade hospitalar em um ano⁹. Assim, o perfil do melhor uso do teste de esforço na avaliação pré-operatória de cirurgia não cardíaca é o indivíduo assintomático, portador de fatores de risco e com alto risco cirúrgico, no qual, portanto, o método tem capacidade de mudar prognóstico, orientar terapêutica agressiva e intervenções de revascularização miocárdica pré-cirúrgicas⁹.

A presença de doença arterial multiarterial grave e de alto risco cardiovascular pode ser observada se o teste ergométrico encontrar^x:

• Carga de trabalho total realizado menor que 6 MET
• Deficit cronotrópico na ausência do uso de inotrópicos negativos
• Pressão arterial sistêmica final <120 mmHg
• Queda intraesforço ou manutenção de platô fixo da pressão arterial durante o exame
• Presença de infradesnível do segmento ST ≥2,0 mm, de morfologia horizontal ou descendente (figura 1), com surgimento precoce e em baixa carga, que acometa mais de cinco derivações e tenha duração de cinco minutos durante a fase de recuperação
• Presença de supradesnível ST em área não infartada
• Indução de angina pectoris em baixa carga de exercício realizado
• Presença de taquicardia ventricular sustentada

Figura 1 – Aspectos do infradesnível do segmento ST, aferidos no ponto Y (que dista 80 ms do ponto J) e encontrados num teste positivo: ascendente lento (>1,5 mm), convexo (>2,0 mm), horizontal (>1,0 mm) e descendente (ponto J, infradesnível a 1,0 mm ou mais)

Na avaliação de arritmias pelo teste ergométrico em pré-operatórios, merecem atenção as desencadeadas pelo esforço ou logo após este, que se acompanham de sintomas como palpitações, lipotimias, síncopes e equivalentes, arritmias ventriculares complexas que ocorram em portadores de risco moderado e alto para DAC e portadores de síndromes genéticas, como taquicardia ventricular catecolaminérgica e síndrome de Brugada, entre outros. Dentro desse aspecto, destaca-se a ocorrência de maior ectopia ventricular durante a fase de recuperação, a despeito da fase de esforço, que se correlaciona com maior chance de DAC, ocorrência de infradesnível ST e maior risco cardiovascular^10,11 .

A resposta pressórica durante a prova de esforço é habitualmente usada para predição do risco do desenvolvimento de hipertensão arterial futura ou mesmo mortalidade cardiovascular aumentada e avaliação da terapêutica empregada¹². Assim, sua avaliação durante a prova de esforço no contexto do pré-operatório pode indicar a necessidade de compensação da doença de base ou otimização terapêutica antes do procedimento cirúrgico em si, diante de curvas pressóricas com comportamento de hipertensão fixa ou resposta hipertensiva exagerada. Quedas da pressão arterial sistêmica (PAS) >10 mmHg intraesforço ou comportamento em platô podem indicar lesão coronariana grave ou componente obstrutivo (estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica) e conferem pior prognóstico clínico¹³. Para pacientes não hipertensos, considera-se anormal a elevação da PAS acima de 210 mmHg em homens, acima de 190 mmHg em mulheres, bem como a variação entre o repouso e o pico superior a 100 mmHg. Para a pressão arterial distólica (PAD), elevações maiores que 10-15 mmHg são reportadas como respostas alteradas.

Quando se realiza a análise do comportamento da frequência cardíaca durante o teste ergométrico, os achados que se relacionam com a maior mortalidade cardiovascular, mesmo em indivíduos considerados assintomáticos, são a incompetência cronotrópica, a queda intraesforço da frequência cardíaca (evento raro) e a recuperação considerada anormal dos batimentos na fase de recuperação¹⁴. Na avaliação pré-operatória, o encontro desses achados deve implicar uma investigação cardiológica mais detalhada.

Uma variável que constitui importante instrumento prognóstico é a capacidade funcional. Apesar da recomendação de fazer sua aferição pela ergoespirometria como melhor prática, por meio da medida direta do consumo de oxigênio máximo (VO_{2 máx}), é possível estimá-la de maneira razoável por equações. A capacidade funcional durante a prova de esforço é avaliada no decorrer da ergometria pela quantificação do número de MET realizado. Um MET (sigla para equivalente metabólico) representa o consumo de 3,5 ml/kg.min de oxigênio em situação basal e de repouso. Já o esforço realizado é mensurado em múltiplos da unidade basal. Conforme a intensidade do protocolo escolhido, cada etapa pode corresponder a uma quantidade maior ou menor de MET. De maneira bem simplificada, cada minuto realizado do protocolo de Bruce corresponde a um MET. Uma forma de escolha do protocolo a empregar baseia-se no grau de atividade física rotineira do paciente (tabela 2):

Tabela 2 – Valores de MET despendidos conforme a atividade física

Conforme a literatura apontou em diversos estudos prévios, sabe-se que uma baixa capacidade física durante o teste ergométrico (<4-5 MET) correlaciona-se com a presença de DAC grave e maior mortalidade cardiovascular. Em análises de pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas, a realização de carga superior a 5 MET durante a prova de esforço correspondeu a bom prognóstico perioperatório¹⁵.

Nos últimos anos, tem-se considerado o uso do teste cardiopulmonar para uma análise mais fidedigna do consumo de oxigênio e melhor acurácia para avaliação da capacidade física no escopo da avaliação pré-operatória de cirurgias cardíacas e não cardíacas.

De maneira geral, o teste ergométrico na avaliação pré-operatória de cirurgias não cardíacas, quando indicado de maneira apropriada, fornece importantes informações diagnósticas e prognósticas que ajudam o médico-assistente na orientação e no manejo perioperatório de seus pacientes com maior segurança.

BIBLIOGRAFIA

1. Meneghelo RS, Araújo CGS, Stein R, Mastrocolla LE, Albuquerque PF, Serra SM et al/Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico. Arq Bras Cardiol 2010; 95(5 supl.1): 1-26

2. Disponível em https://datasus.saude.gov.br/

3. POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:1839-47.

4. Gualandro DM, Yu PC, Caramelli B, Marques AC, Calderaro D, Luciana S. Fornari LS et al. 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2017; 109(3Supl.1):1-104.

5 McAlister FA, Khan NA, Straus SE, Papaioakim M, Fisher BW, Majumdar SR, et al. Accuracy of the preoperative assessment in predicting pulmonary risk after nonthoracic surgery. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):741-4.

6. Kalesan B, Nicewarner H, Intwala S, Leung C, Balady GJ (2019). Pre-operative stress testing in the evaluating of patients undergoing non-cardiac surgery: A systematic review and meta-analysis. Plos One 14 (7): e0219145.

7. Garner K, Pomeroy W, Arnold J Exercise Stress Testing: Indications and Common Questions. Am Fam Physician 2018: 96 (5): 293-299.

8. Banerjee A, Newman DR, Van den Bruel A, Heneghan C. Diagnostic accuracy of exercise stress testing for coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Int J Clin Pract. 2012;66(5):477-492.

9. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG, L’talien GJ, et al. A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Heart 2003;89(11):1327-34.

10. Bassan R, Pimenta L, Leães PE, Timerman A. Sociedade Brasileira de Cardiologia I Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arq Bras Cardiol 2002; 79 (supl II):1.

11. D'Ascenzi F, Zorzi A, Alvino F, Bonifazi M, Corrado D, Mondillo S. Scand J Med Sci Sports. 2017 Feb;27(2):140-151.

12. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83.

13. Currie KD, Floras JS, La Gerche A, Goodman JM. Exercise Blood Pressure Guidelines: Time to Re-evaluate What is Normal and Exaggerated? Sports Med. 2018;48(8):1763-1771.

14. Jae SY, Bunsawat K, Fadel PJ, et al. Attenuated Heart Rate Recovery After Exercise Testing and Risk of Incident Hypertension in Men. Am J Hypertens. 2016;29(9):1103-1108.

15. Grayburn PA, Hillis LD. Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: shifting the paradigm from noninvasive risk stratification to therapy. Ann Intern Med. 2003;138(6):506-11.