Hemocultura, para Aeróbios, Vários Materiais

Orientações para o cliente

• Exame indicado para diagnóstico de infecções sistêmicas.
• Não é necessário estar em jejum.
• Não é obrigatório coletar o sangue na vigência de febre, porém, caso o paciente refira febre diária, o ideal é realizar o exame na ascenção da temperatura.
• No caso de uso prévio ou atual de antimicrobianos, deve ser informado o nome do medicamento. O uso de antimicrobianos não impede a realização da cultura. Entretanto, em alguns casos, pode interferir no resultado.

ATENÇÃO: Amais - Pe NÃO realiza coleta em crianças com menos de 9kg.

Orientações necessárias

• Este exame é útil para detectar a presença de bactérias no sangue.
• A amostra pode ser coletada independentemente de o cliente ter ou não febre.

Processamento e adequação da amostra

• Verificar se foi anotado qual é a amostra (1ª amostra, 2ª amostra, etc.)
• Enviar os frascos em saco plástico para a Seção de Microbiologia em temperatura ambiente.

Estabilidade da amostra:

Temperatura ambiente: 24 horas.

O frasco contendo a amostra não pode ser refrigerado.

Método

• Fluorimetria automatizada com meios contendo resinas quelantes de antimicrobianos (BACTEC 9240 ou FX).

Valor de referência

• Cultura negativa.

Interpretação e comentários

• Os sistemas automatizados mudaram o conceito de endocardite com hemocultura negativa. As espécies do grupo Hacek e NVS são detectadas no período-padrão de incubação, de cinco dias, não havendo, portanto, necessidade de prolongar essa etapa para o isolamento de tais agentes. Contudo, sempre que houver suspeita de Brucella, é preciso comunicar essa hipótese diagnóstica no pedido médico para que as hemoculturas sejam incubadas por 21 dias.
• O volume mínimo de sangue para o diagnóstico de bacteriemia em adultos é de 40 mL, devendo ser coletados 20 mL em cada punção em sítios distintos.
• Recomenda-se que, a cada punção com coleta de 20 mL, metade (10 mL) seja acondicionada em frasco aeróbio e metade, em frasco anaeróbio.
• Além da detecção de anaeróbios estritos, o frasco para esses casos permite o isolamento de facultativos, como enterobactérias (Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, entre outras), Staphylococcus, Streptococcus e Enterococcus. Entretanto, o frasco não possibilita a detecção de Acinetobacter sp., Pseudomonas sp. e outros bacilos gram-negativos não fermentadores da glicose ou, ainda, Candida sp. O tempo para a identificação de facultativos em frasco anaeróbio é menor do que o observado com o frasco aeróbio, o que pode antecipar o diagnóstico, justificando seu uso.
• É preferível coletar a hemocultura antes do início da antibioticoterapia, porém a utilização prévia de antimicrobianos não impede a realização do exame. Os frascos empregados contêm resinas inibidoras de antimicrobianos que facilitam a detecção do patógeno, caso este esteja viável.
• O intervalo entre as coletas é definido pela urgência do início da terapia antimicrobiana, razão pela qual a segunda amostra pode ser coletada imediatamente após a hemostasia adequada do primeiro sítio de punção.
• O isolamento dos seguintes agentes representa infecção em mais de 90% dos casos: Staphylococcus aureus, enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae e Candida albicans.
• Usualmente, Bacillus sp. e Micrococcus sp. são contaminantes ambientais.
• As espécies dos gêneros Corynebacterium e Propionibacterium, assim como as de Staphylococcus coagulase negativa (SCN) são frequentemente contaminantes da microbiota cutânea, mas a valorização desses achados depende de seu isolamento em, pelo menos, duas amostras obtidas de sítios distintos, bem como das condições imunológicas do paciente.
• O tempo para a detecção da positividade da hemocultura após sua entrada no sistema automatizado pode ser útil para a interpretação dos resultados positivos para SCN. Tempos de detecção iguais ou inferiores a 16 horas usualmente indicam bacteriemia verdadeira, enquanto valores iguais ou superiores a 20 horas são usualmente observados em casos em que não há correlação clínica.
• Dentre os SCN, a espécie mais importante é a S. lugdunensis, que pode causar endocardite em pacientes da comunidade.
• O Streptococcus bovis foi reclassificado em diferentes espécies e subespécies -

Streptococcus infantarius subsp. coli e Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus -, que podem estar relacionadas com doença hepática, colecistite, endocardite ou neoplasia de cólon. O Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus pode estar associado à doença hepática e à colecistite, mas, em geral, não à endocardite.

• Os artigos que avaliaram a coleta de hemocultura pelo cateter, e concluíram não haver necessidade de desprezar sangue antes do procedimento, não descrevem se os pacientes estavam ou não em uso de antimicrobiano e/ou antifúngico. Portanto, para pacientes na vigência desses tratamentos, recomenda-se desprezar um mínimo de 3 mL de sangue antes da coleta. Para informações adicionais, sugere-se consultar Dwivedi et al. J Clin Microbiol. 2009; 47: 2950-2951.

Sugestões para coleta de hemoculturas em adultos

• A coleta de hemoculturas deve preceder o início da terapia antimicrobiana.
• Em caso de pacientes já em regime de antibioticoterapia, se possível, as amostras precisam ser colhidas imediatamente antes da administração da dose seguinte de antimicrobiano.
• Independentemente do número de hemoculturas realizado, que varia conforme a investigação, é preciso que, em cada punção, sejam colhidos sempre 20 mL de sangue e inoculados 10 mL em frasco aeróbio e 10 mL em frasco anaeróbio. A única exceção fica por conta da investigação de bacteriemia por micobactéria ou fungemia por fungo filamentoso ou dismórfico, que usa 5 mL de sangue e é inoculada em um único frasco MycoF Lytic.
• Investigação de endocardite: embora alguns artigos demonstrem que o agente da endocardite, em 90% dos casos, é recuperado da primeira amostra com hemocultura positiva, para o diagnóstico, conforme os critérios de Duke modificados, há necessidade de duas hemoculturas positivas para agentes típicos da infecção ou a demonstração de bacteriemia persistente em todas de três hemoculturas ou na maioria de ? 4, com intervalo de uma hora entre a primeira e a última, ou duas, com intervalo de 12 horas. Desse modo, para a configuração do critério microbiológico maior, recomenda-se coletar três hemoculturas e realizar três punções em sítios distintos, com intervalo de uma hora entre a primeira e a última punção, ou, então, proceder às duas primeiras no momento da admissão do paciente e à terceira 12 horas depois.

[Baddour LM et al. Circulation 2005;111;e394-e434]

• Investigação de febre ou hipotermia de início recente em pacientes críticos hospitalizados em unidade de terapia intensiva: recomenda-se coletar de três a quatro hemoculturas nas primeiras 24 horas após o início da febre, pelo menos uma por meio de punção periférica. As amostras podem ser colhidas simultânea ou sequencialmente. Não existe evidência de benefício diagnóstico relacionado ao uso de mais de quatro amostras (80 mL) ou da realização de novas coletas depois de 48 horas do início da febre, a menos que se suspeite de novo evento infeccioso em paciente que havia respondido inicialmente à terapia instituída.

[O'Grady NP et al. Critical Care Medicine. 2008; 36(4): 1330-1349]

• Investigação de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central (CVC): recomenda-se coletar pelo menos duas hemoculturas pareadas, sendo uma do CVC e outra por meio de punção periférica. Se esta não for possível, deve ser colhida uma hemocultura de cada lúmen do cateter.

[Mermel LA et al. Clinical Infection Diseases. 2009; 49:1-45]

• Avaliação inicial do paciente com sepse de foco a esclarecer: recomenda-se coletar, antes do início da antibioticoterapia, pelo menos duas hemoculturas de sítios distintos, pelo menos uma por meio de punção periférica. O intervalo entre elas precisa ser apenas o necessário para a hemostasia no sítio da primeira punção.

[Dellinger RP et al. Critical Care Medicine. 2013;41(2):580-637]

• Avaliação inicial do neutropênico febril: recomenda-se coletar pelo menos duas hemoculturas de sítios distintos antes do início da antibioticoterapia, pelo menos uma por meio de punção periférica e uma de cada lúmen do CVC de longa permanência, se houver. O intervalo entre as punções deve ser apenas o necessário para a hemostasia no sítio da primeira punção. Caso a febre persista, podem ser realizadas mais duas coletas de 20 mL cada, nos dois dias subsequentes. Não existe evidência de benefício diagnóstico relacionado ao uso de mais de quatro amostras (80 mL) ou de novas coletas depois de 48 horas do início da febre, a menos que se suspeite de novo evento infeccioso em paciente que havia respondido inicialmente à terapia instituída.

[Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52(4):e56-e93]

• Investigação de agentes de infecções invasivas (pneumonias, meningites, infecções urinárias), de candidemia ou de febre de origem indeterminada (FOI): recomenda-se a coleta de duas a três hemoculturas. No caso de FOI, se elas não se tornarem positivas em 72 horas, convém obter mais duas amostras de 20 mL cada. Não existe consenso sobre o intervalo entre as coletas, podendo ser apenas o tempo necessário para a hemostasia adequada no sítio da primeira punção. Se não houver urgência, é possível optar pela coleta na ascensão da febre, a critério do médico-assistente.
• Na suspeita de bacteriemia por micobactéria ou de fungemia por fungo filamentoso ou dismórfico, como o Histoplasma, está indicada a solicitação de hemocultura específica para esses agentes. Para a análise, é necessário realizar duas punções em sítios distintos e coletar 5 mL de sangue, o qual deve ser inoculado em frasco MycoF Lytic.

Sugestões para coleta de hemoculturas em crianças

• Em crianças nas quais seja importante a valorização de Staphylococcus spp. coagulase negativa, a exemplo dos recém-natos, recomenda-se realizar duas coletas de sítios distintos. Quando esse agente não for relevante, apenas uma amostra já basta.
• O sangue deve ser colhido conforme orientações das tabelas 1 e 2 a cada punção e acondicionado em frasco Bactec Ped Plus, para crianças com massa corporal até 9 kg, ou Bactec Aerobic Plus, para crianças com massa corporal maior que 9 kg.