a+ Medicina Diagnóstica

Em agosto do ano passado, a Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou uma atualização da última Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose, de 2013, na qual procurou incorporar a evidência mais atual advinda principalmente de estudos clínicos e metanálises acerca dos lípides, do diagnóstico clínico laboratorial à terapêutica. Nesta oportunidade, apresentamos alguns pontos de destaque dessa nova versão da diretriz.

Flexibilização do jejum

A diretriz permite a flexibilização da coleta de todo o perfil lipídico – colesterol total (CT), HDL-colesterol (HDL-C) e apolipoproteínas (Apo A1 e Apo B) –, o que significa que a necessidade do jejum de 12 horas deixa de ser obrigatória. No entanto, é importante reconhecer que a concentração de triglicérides (TG) pode apresentar um incremento sem jejum, razão pela qual valores referenciais distintos para as duas situações foram estabelecidos: <175 mg/dL, para coleta sem jejum, e <150 mg/dL, com jejum de 12 horas. No contexto de hipertrigliceridemia (particularmente com TG >440 mg/dL), torna-se necessária uma nova coleta de amostra para o perfil lipídico com jejum de 12 horas.

E para o diabético?

Vale considerar que, para pacientes com o diagnóstico de diabetes já estabelecido, a hemoglobina glicada e o controle da glicemia capilar podem ser suficientes para a avaliação do perfil glicêmico, abolindo a necessidade de jejum para a coleta do perfil lipídico nesse grupo, no qual o jejum de 12 horas eleva consideravelmente o risco de hipoglicemia.

Estratificação do risco cardiovascular

A atual diretriz incorporou, à estratificação de risco, a categoria de “risco muito alto”, que deve incluir indivíduos com doença aterosclerótica significativa com ou sem eventos clínicos ou com obstrução ≥50% em qualquer território arterial. Os indivíduos de “alto risco” são aqueles de prevenção primária que apresentam, ao menos, um dos seguintes critérios: aterosclerose subclínica documentada, aneurisma de aorta abdominal, doença renal crônica não dialítica, LDL-C >190 mg/dL ou diabetes tipo 1 ou 2 associados a pelo menos um estratificador de risco ou aterosclerose subclínica. Assim como na versão anterior, na ausência das condições citadas, deve-se calcular o risco em dez anos por meio do escore global: com risco acima de 20%, nos homens, ou acima de 10%, nas mulheres, o indivíduo é classificado como de “alto risco”; entre 5% e 20%, nos homens, ou entre 5% e 10%, nas mulheres, de “risco intermediário”; e abaixo de 5%, em ambos os sexos, de “risco baixo”.

E se o paciente usar estatina?

Dada a imprecisão do cálculo de risco cardiovascular em indivíduos em tratamento, a diretriz propõe o emprego de um fator de correção para o CT no cálculo do escore de risco em tais casos. Considerando-se uma redução média de 30% do colesterol com estatinas, sugere-se multiplicar o CT por 1,43 nesses pacientes.

Metas terapêuticas

De forma similar à Diretriz Americana de Dislipidemia, a brasileira adotou a redução percentual de LDL-C de acordo com a categoria de risco. Para os pacientes em terapia com estatina, a nova diretriz manteve as metas terapêuticas de LDL-C, mas, desta vez, sugerindo um valor mais baixo (<50 mg/dL) para indivíduos de risco muito alto. Metas secundárias de colesterol não HDL também são sugeridas.

Diagnóstico de hipercolesterolemia familiar

Embora a condição seja um importante fator de risco para a doença aterosclerótica prematura, sobretudo coronariana, trata-se de uma entidade clínica ainda subdiagnosticada e subtratada. A nova versão da diretriz reforça que valores muito aumentados de colesterol podem ser indicativos de hipercolesterolemia familiar (HF), uma vez excluídas as dislipidemias secundárias. Indivíduos com valores de CT >310 mg/dL (adultos) ou >230 mg/dL (crianças e adolescentes) devem ser avaliados para essa possibilidade. O teste genético é uma ferramenta muito útil na confirmação dos casos suspeitos e no rastreamento de familiares dos casos índices confirmados (veja boxe).

Novos tratamentos

Além dos hipolipemiantes usuais, novos medicamentos, como os chamados inibidores de PCSK9, anticorpos monoclonais capazes de reduzir o LDL-C em cerca de 60%, podem ser utilizados principalmente em pacientes de risco alto ou muito alto que não atingiram suas metas terapêuticas, bem como em indivíduos com HF e LDL-C ainda muito elevado, a despeito do tratamento convencional.

Vale adicionar que, juntamente com as mudanças propostas, essa atualização da diretriz também inovou ao lançar um aplicativo com todas as etapas para estratificação do risco cardiovascular, definição das metas terapêuticas e sugestão da proposta terapêutica.

Painel genético ajuda a confirmar o diagnóstico de hipercolesterolemia familiar

O diagnóstico da HF deve se basear nos níveis séricos dos lipídios, sobretudo de LDL-C (>190 mg/dL, nos adultos, e >160 mg/dL, nas crianças), na história familiar, nos achados do exame físico, quando presentes, e no teste genético em busca de mutações em genes associados à condição.

A forma mais comum de HF é causada por mutações no gene que codifica o receptor para o LDL plasmático (LDLR), responsável por 60% a 80% dos casos. Contudo, também são encontradas, em cerca de 1% a 5% dos pacientes, alterações no gene associado à produção da ApoB e, em menos de 3% dos indivíduos diagnosticados, mutações do tipo ganho de função no PCSK9. Além desses, outros genes também têm sido implicados como uma possível causa da HF, como o LDLRAP1. Vale ponderar que, à luz do conhecimento atual, cerca de 20% a 40% dos casos permanecem com etiologia genética desconhecida.

O painel genético feito na a+ Medicina Diagnóstica consegue identificar cerca de 80% dos indivíduos com HF, corroborando a suspeita, já que, enquanto a ausência do encontro de mutações relacionadas não exclui a condição, o achado positivo permite o diagnóstico e interfere não somente no tratamento, como também no aconselhamento da família.

Painel genético para hipercolesterolemia familiar

Genes pesquisados: LDLR, PCSK9, APOB, LDLRAP1, SLCO1B1, LIPA, ABCG5, ABCG8, LPL e APOE.

Amostra: sangue

Método: NGS, com sequenciamento de todas as regiões codificantes e regiões flanqueadoras adjacentes aos éxons de dez genes relacionados à HF

Valor de referência: o resultado é acompanhado por um relatório interpretativo

Prazo de resultados: 45 dias corridos

Imagem: Ateroma visto por microscopia no interior de uma artéria.